AV blokada (Atrioventikulyar blokada) – simptomlari va davolash

AV blokada (Atrioventrikulyar blokada) nima? Bu kasallikning kelib chiqish sabablari, diagnostikasi va davolash usullarini 26 yillik tajribaga ega bo’lgan aritmolog doktor Irina Vyacheslavovna Kolesnichenkoning maqolasida muhokama qilamiz.

Kasallik ta’rifi. Kasallikning sabablari

Atrioventrikulyar (AV) blokada – yurak o’tkazuvchanlik tizimining buzilishi bo’lib, bu holatda yurak mushagini qo’zg’atuvchi elektr impulslarining o’tkazuvchanligi sekinlashib qoladi yoki butunlay to’xtab qoladi. Oqibatda yurak urish ritmi buziladi.

Ushbu tipdagi blokada hech qanday belgilarsiz yoki bradikardiya (yurak urishining daqiqada 60 marta yoki undan kamroq urishi), umumiy xolsizlik va bosh aylanishi bilan birga kechishi ham mumkin. 17 % hollarda to’satdan yurak o’limiga ham olib keladi.

AV blokada nafaqat qariyalarda, balki yoshlarda ham kuzatilishi mumkin va bu patologiyaning tarqalishi yosh oshgan sari ko’payib boradi. Kasallik tug’ma yoki orttirilgan bo’lishi mumkin.

Tug’ma AV blokadani kelib chiqish sababi, agarda homilador onada tizimli yallig’lanish kasalliklari – tizimli qizil yugurgi, dermamiozit va boshqalar bo’lgan taqdirda. Hamda ona qonida ushbu kasalliklarda uchraydigan autoantitanalar bo’lib, ular yo’ldosh orqali o’tib homila yuragini shikastlasa, yangi tugilgan chaqoloq AV blokada bilan tug’ilishi mumkin.

AV blokada tug’ma yurak nuqsonlari (masalan, yurak klapan nuqsonlari) bilan birga kelganda, uning shakllanishida homila ichi infeksiylari – Qizilcha, virus Koksaki yoki sitomegalovirus  tufayli yurak mushaklaridagi yallig’lanish o’zgarishlari muhim rol o’ynaydi.

Hayot davomida ortirilgan AV blokadani sabablarini ikki guruhga bo’lish mumkin.

1. Ekstrakardial, ya’ni yurak kasalliklari bilan bog’liq bo’lmagan:

• Avtonom nerv tizimining buzilishi, masalan, vagotoniya – parasimpatik nerv tizimining tonusini oshishi;
• Endokrin kasalliklar, birinchi navbatda qalqonsimon bez kasalliklari – Gipotireoz;
• Elektrolitlar muvozanati buzilishi – giperkaliyemiya;
• Mexanik yoki elektr jarohatlari – sanchilgan va o’q otish jarohatlari, ko’krak qafasining lat yeyishi yoki siqilishi, balandlikdan yiqilish, zarba havo to’lqiniga ta’sir qilish, elektr toki va ionlashtiruvchi nurlanish ta’sirida shikastlanish;
• Haddan tashqari jismoniy zo’riqish;
• Spirtli ichimliklar, nikotin, qahva bilan zaharlanish;
• Dorilarning ta’siri va dozasini oshirib yuborish – beta-blokerlar, antiaritmik dorilar (xinidin, prokainamid, ajmalin), yurak glikozidlari [11].

2. Kardial sabablar ya’ni yurakni o’ziga bog’liq sabalar:

• Yurak ishemik kasalligi;
• Miokard infarkti, ayniqsa uning orqa-pastki lokalizatsiyasi va o’ng koronar arteriyadagi qon oqimining buzilishi bilan kechuvchi turida;
• Revmatik kardit – surunkali tonzillit yoki anginaning asoratlari sifatida yuzaga keladigan tizimli revmatik yallig’lanish natijasida yurakning shikastlanishi;
• Virusli infeksiya, tonzillit, sifilis, kollagenoz, revmatoid artrit va boshqalar natijasida kelib chiqqan miokardit va miokardiopatiyadan keyin;
• Yurak infarktdan va miokarditdan keyingi kardioskleroz;
• Yurak o’smalari;
• Yurak va koronar tomirlardagi diagnostik manipulyatsiyalar va operatsiyalar;
• Yurak-qon tomir tizimining ayrim konjenital kasalliklari va boshqalar.

Ba’zida AV blokada noma’lum sabablarga ko’ra yuzaga keladi. Bunday hollarda u idiopatik AV blokada deb ataladi. Shifokorlar noma’lum etiologiyali yurak bo’lmachalaridan qorinchalariga impuls o’tkazilishining to’liq to’xtashini har xillar nomlar bilan atashadi: birlamchi yurak blokadasi, idiopatik surunkali AV blokadasi, Lenegra kasalligi va Lev kasalligi. Ba’zi mualliflar, bu turdagi AV blokadasi yurakning kichik tomirlarining shikastlanishi va mikrosirkulyatsiyaning buzilishi natijasi deb hisoblashadi. Boshqa mualliflarning fikriga ko’ra, birlamchi idiopatik blokadalarning aksariyati yurakning chap tomonidagi fibroz karkasining sklerozi natijasida yuzaga keladi [11].

AV blokada simptomlari

AV blokadasining belgilari yurak qorinchalarining qisqarish chastotasiga va yurak mushagining shikastlanish darajasiga bog’liq.

Kechiktirilgan impuls uzatilishi bilan kechuvchi AV blokadasi deyarli hech qanday belgilar namoyon qilmaydi, ko’pincha tasodifan elektrokardiogramma paytida aniqlanadi. Bemorda paydo bo’luvchishikoyatlar AV blokdadga olib kelgan asosiy kasallik bilan bog’liq: vegetativ-qon tomir distoni, oshqozon yarasi, intrakranial bosimning oshishi, gipertenziya, yurak tomirlari kasalligi.

Impulslarning qisman blokadasi bilan bemorning shikoyatlari qorincha qisqarishining chastotasiga bog’liq. Qorinchalarning har bir ikkinchi yoki uchinchi qisqarishini yo’qotish paytida, ayniqsa aterosklerozda, miyaning qon bilan ta’minlanmaganligi belgilari paydo bo’lishi mumkin: bosh aylanishi, zaiflik, ko’z oldida doiralar, to’satdan epizodik hushidan ketish. Bemor odatda 1-2 daqiqa hushidan ketib qoladi, undan oldin teri keskin oqarib, keyin qizarib ketadi. Dimiqishli yurak etishmovchiligining belgilari ham paydo bo’lishi mumkin: nafas qisilishi, oyoqlarning shishishi va jismoniy mashqlar tolerantligining keskin pasayishi.

Impulslarning to’liq blokadasi bilan bemorning shikoyatlari eng aniq ifodalanadi. AV tugunidan ritm bilan tug’ma AV blokadasi bo’lsa, bemorda yurak tutilishi, zaiflik, charchoq hissi, ayniqsa jismoniy kuchdan keyin, bosh og’rig’i, bosh aylanishi, ko’z oldida qora doiralar va hushidan ketish hissi paydo bo’lishi mumkin. Shuningdek, bosh va bo’yin hududida pulsatsiyaning kuchayishi xarakterlidir. Yurak sohasida og’irlik va og’riq hissi, nafas qisilishi va yurak etishmovchiligining boshqa ko’rinishlari bo’lishi mumkin [11].

Bemorlarning 25-60% da hush yo’qotish xurujlari uchraydi. Yurak sohasidagi og’riqlar tez-tez kuzatiladi, lekin og’riq kuchli emas. Stenokardiya bilan og’rigan ba’zi bemorlarda to’liq AV blokadasi boshlanganidan so’ng, cheklangan jismoniy faollik va ritmni tezlashtira olmaslik tufayli og’riq xurujlari kamroq bo’ladi.

AV blokada patogenezi

Yurak mushagi ikki xil mushak to’qimasidan iborat. Ulardan biri ishlaydigan miyokard bo’lib, u qisqaradi va «nasos» funktsiyasini bajaradi. Boshqa tur – ixtisoslashgan miyokard bo’lib, u elektr impulslari avtomatik muntazamlik bilan sodir bo’ladigan markazlarni tashkil etuvchi o’tkazuvchi hujayralardan iborat. Bu impulslar o’tkazuvchanlik tizimi – yurak ishining koordinatori orqali tarqaladi.

Birinchi impuls avtomatik ravishda o’ng bo’lmachada joylashgan sinus tugunlari tomonidan ishlab chiqariladi. U birinchi tartibli avtomatizm markazi deb ataladi. U avtonom ishlaydi, daqiqada taxminan 60-80 urish chastotasi bilan qo’zg’alish pulsini hosil qiladi. Keyinchalik, o’tkazuvchanlik tizimi hosil bo’lgan impulsni AV tuguniga – ikkinchi darajali avtomatizm markaziga o’tkazadi. Unda impuls kechiktiriladi va o’tkazuvchan tizim bo’ylab – Gis tutami va Purkinje tolalari (avtomatizmning uchinchi darajali markazlari) bo’ylab o’tadi.

Yurakning o’tkazuvchanlik tizimi orqali sinus tugunidan impulsni uzatishning butun jarayoni uning qisqarishiga olib keladi. Agar biron sababga ko’ra sinus tugunining avtomatizmi yo’qolsa, u holda AV tugun impuls generatori rolini oladi. U ishlab chiqaradigan impulslarning chastotasi daqiqada 40-60 zarbaga yetadi. Agar sinus va AV tugunlarining ishlashi buzilgan bo’lsa, u holda yurak Gis tutami va Purkinje tolalaridan chiqadigan impulslar tufayli qisqaradi. Bunday holda yurak urish tezligi daqiqada 20-40 zarbagacha kamayadi [6].

AV blokadasi AV tugunining va Uning to’plamining impulslarga befarqligi davrlari natijasida yuzaga keladi. Bu davrlar qanchalik uzoq bo’lsa, AV blokadasining namoyon bo’lishi shunchalik og’irroq bo’ladi [8]. Qorincha tezligi qon aylanishiga ta’sir qilganligi sababli, AV blokadasi paytida yurak urishlarining pasayishi tufayli bemorda zaiflik va bosh aylanishi mumkin.

Sekin impuls uzatilishi bilan AV blokadasi ko’pincha funktsionaldir, ya’ni avtonom nerv tizimiga bog’liq. Impulslarning qisman yoki to’liq yo’qolishi, qoida tariqasida, og’ir miyokard kasalligining natijasi bo’lib, qon ta’minotida sezilarli buzilishlar bilan birga keladi. Irsiy AV blokadalari miyokard hujayralarining diffuz singdirilishi va yurakning lipid, oqsil yoki polisakkarid komplekslari bilan o’tkazuvchanligi tufayli yuzaga keladi.

AV blokada tasniflanishi va rivojlanish bosqichlari

Sabablariga ko’ra AV blokadalari ikki guruhga bo’linadi:

• funktsional – intensiv sport, ma’lum dori-darmonlarni qabul qilish tufayli yuzaga keladi va yosh bemorlarda tez-tez uchraydi;
• organik – turli kasalliklar fonida rivojlanadi, ko’pincha keksa bemorlarda uchraydi.

Impuls o’tkazuvchanligi buzilishining joylashishiga qarab, AV blokadasining uchta shakli ajratiladi:

• proksimal – sinus tuguniga yaqinroq, AV tugunlari va His to’plamining magistral qismida joylashgan;
• distal – sinus tugunidan uzoqroqda, to’plam shoxlari hududida joylashgan.
• Kombinirlangan – o’tkazuvchanlik buzilishlari turli darajalarda joylashgan.

AV blokadasi kechishiga ko’ra:

• o’tkir – miyokard infarkti paytida, dori-darmonlarning dozasi oshib ketganda va hokazolarda paydo bo’ladi.
• surunkali vaqtinchalik (vaqtinchalik) – ko’pincha koroner yurak kasalligi fonida rivojlanadi.
• surunkali doimiy – odatda yurakning organik shikastlanishi bilan topiladi.
• intervalgacha (intermittent, intermittent) – to’liq blokadadan qisman qismga o’tish yoki ularning blokadasiz sinus ritmiga o’tishi [3].

AV blokadalar bo’lmachalardan qorinchalarga bitta ham impuls o’tmaganda to’liq blokada deyiladi. Va boshqa holatlarda noto’liq blokadalarga bo’linadi. Bunday holda, noto’liq AV blokadasining uch darajasi mavjud:

1. Birinchi daraja – mutlaqo barcha impulslar qorinchalarga etib boradi, ammo impulsning tarqalish tezligi kamayadi. Xarakterli klinik belgilar yo’q, EKGda PQ oralig’i 0,21-0,35 sekundgacha uzayadi.

2. Ikkinchi daraja – atriyadan bir impuls qorinchalarga etib bormasdan bloklanadi. EKGda ikkita RR intervaliga teng pauza paydo bo’ladi, atriyal P komplekslari soni qorincha QRS dan ko’proq. Ikkinchi darajali blokadalarning ikki turi mavjud:

• I toifa – QRS kompleksining yo’qolishi bilan PQ oralig’i asta-sekin uzayadi (umumiy).
• II toifa – QRS komplekslarining yo’qolishi teng darajada normal yoki uzoq muddatli PQ intervallari bilan sodir bo’ladi (kamdan-kam hollarda).

3. Uchinchi daraja – har ikkinchi yoki uchinchi qorincha kompleksi tushadi (blokada 2: 1 yoki 3: 1), ba’zida bir nechta QRS komplekslari ketma-ket tushadi. EKG atriyal P to’lqinlari bilan tez-tez pauzalarni ko’rsatadi.

To’liq AV blokadada qorinchalarga bitta impuls o’tmaydi, shuning uchun yurak daqiqada atigi 20-45 marta qisqaradi. EKGda qorincha ritmi bo’lmachalar ritmdan ancha sekinroq bo’lib, bu normal qon aylanishini ta’minlash uchun etarli emas.

AV Blokada asoratlari

To’liq AV blokadasi quyidagi asoratlarni keltirib chiqarishi mumkin:

• Xushni yo’qotish xurujlari bilan qorincha qisqarishining kuchli pasayishi (oligosistola) yoki ularning yo’qligi (asistola). Ular impuls manbai ko’chishi natijasida rivojlanadi.
• Qorincha taxikardiyasi yoki qorincha fibrilatsiyasining takroriy hurujlari. Ular odatda og’ir yurak ishemiyasi, ya’ni yurak mushagining qon bilan ta’minlanmaganligi tufayli yuzaga keladi. Fibrilatsiya natijasida qon aylanishi to’xtab qolishi mumkin, odam hushini yo’qotadi, puls sezilmaydi, konvulsiyalar paydo bo’lishi mumkin. Bunday holatda shoshilinch tibbiy yordam talab qilinadi.
• Yurak etishmovchiligi. Qonning yurakdan chiquvchi daqiqali hajmining pasayishi tufayli rivojlanadi.
• Morgagni-Adams-Stokes hurujlari. Ular yurakdan chiquvchi qonning daqiqalik hajmi sezilarli pasayishi tufayli yuzaga keladigan alomatlar to’plamidir. Yurak urishi chastotasi kamayishi tufayli miyani etarli darajada qon bilan ta’minlay olmaydi. EKGdagi o’zgarishlar (pauzalar) bilan birga hushidan ketish va konvulsiyalar shaklida o’zini namoyon qiladi. Ongni yo’qotish paytida reanimatsiya amalga oshiriladi.

Bu barcha asoratlar 50% hollarda o’limga olib kelishi mumkin. Ular yurakning normal faoliyatini tiklash uchun zarur bo’lgan yurak stimulyatori o’rnatish uchun asosiy ko’rsatmalardir [11].

AV blokada diagnostikasi

AV blokadasi tashxisini qo’yish uchun quyidagilar zarur:

• bemorning sog’lig’i haqida shikoyatlarini baholash;
• ob’ektiv tekshiruv o’tkazish, ya’ni batafsil tekshirish;
• elektrokardiografik tadqiqot (EKG), funktsional testlar, EKG monitoringi va yurakning elektrofiziologik tekshiruvini (EPS) o’tkazish.

Bemorning shikoyatlari AV blokadasi darajasiga va birga keladigan kasallikning mavjudligiga bog’liq. I darajali buzilish holatlarida simptomlar yo’q bo’lishi mumkin, ammo III darajali yoki to’liq blokada bo’lsa, patologiya belgilari yaqqol bo’ladi.

Ob’ektiv tekshiruv vaqtida shifokor bilak arteriyasi va bo’yin tomirlarida pulsni sanaydi. Puls, qoida tariqasida, sekinroq lekin, yaxshi to’ladi. Bo’yin tomirlarining pulsatsiyasi va bilakdagi pulsning chastotasida farq bor. Yurak birinchi ohangi ba’zida kuchayadi. Birinchi darajali AV blokadada birinchi ohang zaiflashishi yoki eshitmasligi mumkin. Yurak ritmi buziladi, bradikardiya – yurak ritmi sekinlashi ko’p kuzatiladi.

AV blokadasining muhim belgilari – qorinchalarning bo’shashishi paytida bo’yin venalarining zaif pulsatsiyalari, shuningdek, birinchi yurak tovushining kuchayishi bilan bir vaqtda bo’yin tomirlarining individual kuchli pulsatsiyalari. Bu o’zgarishlar atriya va qorinchalar bir-biridan mustaqil ishlaganda sodir bo’ladi. Shuningdek, AV blokadasi bir vaqtning o’zida sistolik (yuqori) va diastolik (pastki) qon bosimining pasayishi bilan tavsiflanadi.

Konjenital va orttirilgan to’liq AV blokada qon aylanishi juda farq qiladi. Tug’ma to’liq AV blokadasi bo’lsa, daqiqali hajm dam olishda ham, jismoniy mehnat paytida ham normal bo’lib qoladi. Bu yurakning organik shikastlanishi yo’qligi bilan izohlanadi. Miyokarddagi patologik o’zgarish bilan to’liq AV blokadasi mavjud yurak etishmovchiligining rivojlanishi yoki rivojlanishiga olib keladi.

EKG sizga AV blokadasi darajasini aniqlash imkonini beradi. Kardiyogrammani baholashda shifokorning diqqati P to’lqinlari, PQ intervallari va QRS komplekslariga qaratiladi. P holatidagi o’zgarishlar, PQ uzunligi va qorincha komplekslarining (QRS) yo’qolishi AV blokadasining mavjudligini ko’rsatadi.

Funktsional testlar bemorning tanasining muayyan yuklarga munosabatini ko’rish va tahlil qilishga yordam beradi. Bunday testlar uchun bir nechta variant mavjud. Ko’pincha, agar AV blokadasi shubha qilingan bo’lsa, atropin bilan test qo’llaniladi, u tomir orqali 0,04 mg / kg dozada yuboriladi. Preparat vagus nervining ohangini pasaytiradi va simpatik asab tizimining faoliyatini yaxshilaydi. Natijada, yurak urish tezligi oshadi, to’plamning o’tkazuvchanligi oshadi va uzaygan PQ oralig’i qisqaradi.

Список литературы

Manba