Essensial tremor

Essensial tremor yoki Minor kasalligi (Essential tremor) ekstrapiramidal tizimning eng keng tarqalgan nevrologik kasalliklaridan biridir. Asosan qoʻllar, bosh yoki ovozda paydo boʻladigan, ritmik va ixtiyorsiz titrashlar bilan namoyon boʻladigan surunkali asab tizimi kasalligi. U Parkinson kasalligidan farqli oʻlaroq, timch holatda emas, balki harakat paytida kuchayadi va nasliy boʻlishi mumkin. Kasallik hayot uchun xavfli emas, ammo kundalik faoliyatga sezilarli noqulaylik tugʻdiradi. Ekstrapiramidal tizim bosh miyaning turli tuzilmalarini o‘z ichiga oladi, ular harakatlarni boshqarishga, mushaklar tonusi va holatini saqlashga yordam beradi. Shuning uchun kasallik qo‘llar, ovoz boylamlari yoki tananing boshqa qismlari titrashi (tremor) bilan namoyon bo‘ladi.

Kasallik sabablari va tarifi

Birinchi marta essensial tremor (ET) 250 yildan ko‘proq vaqt oldin tariflangan ^[20]. Bu atamaning o‘zi 1874-yilda italiyalik professor Pietro Burressi tomonidan kiritilgan ^[21].

2017-yil noyabr oyida Parkinson kasalligi va harakat buzilishlari xalqaro jamiyati (IPMDS) ekspertlari ETni kamida 3 yil davom etadigan izolyatsiyalangan ikki tomonlama qo‘l tremori sindromi sifatida tarifladilar. Ba’zan u tananing boshqa qismlari, masalan, bosh yoki oyoqlar, shuningdek, ovozning titrashi bilan birga keladi. Shu bilan birga, ET boshqa quyidagi nevrologik belgilar bilan birlashtirilmaydi:

• Distoniya – mushak tonusining o‘ziga xos o‘zgarishlari va patologik holatlar bilan tananing turli qismlarida beixtiyor harakatlar;
• Ataksiya – harakat va muvozanatni muvofiqlashtirmaslik;
• Parkinsonizm – organizmning yetarli bo‘lmagan harakat faolligi, mushaklarning qotib qolishi, tinch holatda tremor va turg‘un pozalarni saqlay olmaslikning birgalikda namoyon bo‘lishi ^[1].

Essensial tremorning tarqalishi

Essensial tremor eng keng tarqalgan harakat buzilishlaridan biri bo‘lib, aholining taxminan 1 foizini qamrab oladi. Kasallik har qanday yoshda namoyon bo‘lishi mumkin, ammo keksalarda ko‘proq uchraydi (60 yoshdan oshgan odamlarda o‘rtacha tarqalish – 5,9%) ^[2].

ET bilan kasallanish ikki cho‘qqiga ega: 25 yoshgacha va 65 yoshdan keyin. Yosh bemorlarda odatda xuddi shunday kasallik bilan og‘rigan qarindoshi bo‘ladi (ijobiy oilaviy anamnez), alkogolning kichik dozasidan keyin alomatlar yo‘qolishi mumkin. Kech boshlanadigan ET ko‘pincha demensiya bilan bog‘liq.

Patologiya erkaklar va ayollarga bir xil darajada ta’sir qiladi ^[2]. Bu holat ko‘pincha Parkinson kasalligi kabi boshqa neyrodegenerativ kasalliklar bilan bog‘liq titroqdan farqlash uchun xavfsiz va idiopatik titroq deb ataladi. Shunga qaramay, essensial tremor xavfsiz holat emas, chunki u qo‘llarda sezilarli muammolarni keltirib chiqarishi mumkin, bu esa kundalik hayotda qiyinchiliklarga olib keladi.

«Essentsial» va «idiopatik» atamalari bu birlamchi patologiya ekanligini ko‘rsatadi, ikkilamchi tremor esa boshqa nevrologik sindrom, metabolik kasallik yoki dori terapiyasining asorati alomatidir ^[4].

Essensial tremorning rivojlanish sabablari

Kasalliklarning taxminan 75 foizi ota-onalardan autosomal dominant tarzda meros bo‘lib o‘tadi, ya’ni mutant gen jinsga bog‘liq bo‘lmagan holda o‘tadi va kasallikka olib keladi, hatto bu genning boshqa nusxasi normal bo‘lsa ham. Ammo irsiy essensial tremor bilan og‘rigan odamlarda nuqsonli genning namoyon bo‘lish foizi va darajasi har xil. Bir qator oilalarda «antitsipatsiya» fenomeni kuzatiladi, bunda yangi avlodlar erta yoshda kasallanadi va kasallik og‘irroq kechadi.

Turli mamlakatlardagi ko‘plab olimlar essensial tremorning rivojlanishiga mas’ul bo‘lgan genni aniqlash uchun genetik tadqiqotlar o‘tkazdilar, ammo uni topa olmadilar. Ilgari aniqlangan lokuslar (ETM1, ETM2, ETM3) ET rivojlanishida o‘z ahamiyatini tasdiqlamadi. FUS genidagi yangi mutatsiyani kasallikning oilaviy shakllarining kam uchraydigan varianti sifatida ko‘rish mumkin.

Bugungi kunda ET rivojlanishining ikkita genetik xavf omili aniqlangan: kelajakdagi tadqiqotlarda muhim bo‘lishi mumkin bo‘lgan LINGO1 va SLC1A2 genlarining polimorf variantlari.

Gen mutatsiyalari bilan bog‘liq bo‘lmagan ETning kelib chiqish sabablari to‘liq tushunilmagan, ammo bir qator tadqiqotlar shuni ko‘rsatdiki, ba’zi neyrotoksinlar (masalan, garmalin, qo‘rg‘oshin va etanol) kasallikning rivojlanishiga hissa qo‘shadi yoki tezlashtiradi ^{[5] [6] [11][23]}.

Siz o‘xshash alomatlar aniqlansa, shifokor bilan maslahatlashing. O‘z-o‘zini davolash bilan shug‘ullanmang – bu sog‘lig‘ingiz uchun xavfli!

Essensial tremor belgilari

ET bilan og‘rigan bemorlarning asosiy shikoyati qo‘llarning titrashi (tremor) hisoblanadi. IPMDS tremorni turli mushaklarning navbatma-navbat yoki bir vaqtning o‘zida qisqarishi natijasida tananing ma’lum bir qismining beixtiyor, ritmik tebranishi deb ta’riflaydi ^[1].

Odam o‘z pozasini kuchanib saqlab turganida qo‘llar, oyoqlar va boshning fiziologik titrashi mavjud, ya’ni bu me’yorning bir varianti ^[7]. Fiziologik titroq odatda sezilmaydi, zo‘riqish yoki hayajon paytida namoyon bo‘ladi, patologik titroq esa doimiy ravishda saqlanib qoladi va uni oddiy ko‘z bilan ko‘rish mumkin ^[8]. Kuchaygan fiziologik titroqdan farqli o‘laroq, ET doimiy bo‘lib, jismoniy zo‘riqish yoki hissiy zo‘riqishga bog‘liq emas.

Odatda, ET bilan og‘rigan bemorlarda harakat titrog‘i kuzatiladi: kinetik yoki postural. Kinetik tremor maqsadga yaqinlashganda, postural tremor esa og‘irlik kuchiga qarshilik ko‘rsatganda, masalan, odam oldinga cho‘zilgan qo‘llarini ushlab turganda paydo bo‘ladi. Ko‘pincha tinch holatdagi titroq aniqlanadi, bu odatda kasallikning uzoq va og‘ir kechishida kuzatiladi.

Ko‘pincha tremor ikkala qo‘lga, boshga, tilga, ovoz boylamlariga, kamroq tananing boshqa qismlariga ta’sir qiladi. Oyoqlarning titrashi, odatda, distoniya, funksional buzilishlar, miyacha titrashi va Parkinson kasalligida uchraydi. Ba’zan u ET bilan og‘rigan bemorlarda ham qayd etiladi, garchi u kamdan-kam uchraydi va u bo‘lmagan bemorlarga qaraganda uzoqroq va og‘irroq kasallikni ko‘rsatadi.

ETda tremor chastotasi 4-12 Hz ni tashkil qiladi, ya’ni sekundiga 4-12 Hz (o‘rtacha 6-8 Hz) ^{[3] [9]}.

Nomotor simptomlar

Harakat buzilishlaridan tashqari, ET kognitiv buzilishlar, psixiatrik ko‘rinishlar, eshitish, hid bilish va uyqu muammolari bilan birga kelishi mumkin ^[3].

Kognitiv buzilishlar deganda ko‘pincha xotira bilan bog‘liq muammolar tushuniladi. Biroq, ba’zida ijro etuvchi funksiyalar ham zarar ko‘radi: harakatlar rejasini tuzish, unga amal qilish, maqsadga erishish jarayonini nazorat qilish qobiliyati. Shu bilan birga, tadqiqotlardan birida kognitiv o‘zgarishlar harakatlanishdan oldin paydo bo‘lgan holat tasvirlangan.

Ruhiy xususiyatlar orasida depressiya, apatiya va xavotir ajratib ko‘rsatiladi. Ba’zi tadqiqotlarga ko‘ra, bemorda depressiya yoki xavotir darajasi qanchalik yuqori bo‘lsa, unda titroq shunchalik kuchli bo‘ladi. Bu shuni anglatishi mumkinki, ruhiy ko‘rinishlar tremorga javob sifatida paydo bo‘ladi. ET bilan og‘rigan odamlarda ko‘pincha depressiv alomatlarning o‘ziga xos profili kuzatiladi, ya’ni bunday bemorlarda ET bo‘lmagan depressiya bilan og‘rigan odamlar kabi qiziqishning yo‘qligi va aybdorlik hissi unchalik kuchli emas. Biroq, ular diqqatni jamlashda qiynalishadi va tezroq charchashadi ^[26].

ETda xavotirlanish o‘ziga xos shakllarga ega bo‘lishi mumkin. Ulardan eng keng tarqalgani sotsiofobiyadir.

ET bilan og‘rigan bemorlarda eshitish qobiliyatining buzilishi chig‘anoq patologiyasi yoki konneksin oqsilining mutatsiyasi bilan bog‘liq bo‘lib, bunda hujayralararo signallar va energiya uzatish jarayoni buziladi, bu esa hujayralarning degeneratsiyasiga olib keladi. Hid bilishning pasayishi miyachaning patologik jarayonga qo‘shilishi bilan izohlanadi ^[27].

Essensial tremor patogenezi

ET qizil yadrolar, miyacha va pastki olivalarni birlashtiruvchi markaziy neyron tuzilmasi faoliyatining buzilishi natijasida yuzaga keladi deb hisoblash qabul qilingan. Ushbu nazariyani isbotlash uchun tadqiqotchilar hayvonlar ustida tajribalar o‘tkazdilar. ETga o‘xshash tremor garmalin – psixoaktiv modda bilan chaqirilgan, keyin esa Diazepam, barbituratlar va alkogol bilan alomatlar kamaytirilgan (tremorni bir zumda kamaytiradi, suiiste’mol qilganda va bekor qilish davrida tremor kuchayadi).

Garmalin pastki oliva (PO) neyronlarining sinxronlashgan ritmik razryadini («sinxron faollik») keltirib chiqarishi aniqlangan. Titroq ritmini aynan PO yuzaga keltiradi, uning bog‘lanishlari emas. Bu ritmik faollikning miyacha yo‘llari orqali orqa miya harakat neyronlariga uzatilishi titrashni keltirib chiqaradi.

Ushbu tadqiqotlar natijasida shunga o‘xshash mexanizm odamlarda ham faol degan nazariya paydo bo‘ldi. Ehtimol, ET aniq strukturaviy o‘zgarishlarsiz PO funksiyasining buzilishi tufayli yuzaga keladi, chunki garmalin gippokamp, talamus, bazal gangliyalar, gipotalamus va miya ustunida joylashgan γ-aminomoy kislotasi A (GAMK) retseptorlarini tormozlash orqali titroqni keltirib chiqargan. Garmalinning bunday ta’siri impulsni miyachaga olib boruvchi nerv o‘tkazgichlarining elektr o‘zaro ta’sirini kuchaytiradi.

Elektrofiziologik tadqiqotlar natijalari shuni ko‘rsatadiki, ET pastki olivaga bog‘liq bo‘lib, unga somatosensor teskari aloqa halqalari ta’sir ko‘rsatadi.

Instrumental diagnostika ET bilan og‘rigan bemorlarda miyacha qon oqimining kuchayishini ko‘rsatsa-da, bu o‘ziga xos natija emas, chunki shunga o‘xshash kuzatuvlar boshqa patologik holatlarda ham qayd etiladi.

ETning patomorfologiyasi noma’lumligicha qolmoqda. Tadqiqotlardan birida olimlar miya ustunida ko‘prik (ko‘k dog‘) darajasida joylashgan yadroda lokalizatsiya qilingan ko‘plab Levi tanachalarini (LT) aniqladilar. Bu ETni Levi tanachalari paydo bo‘ladigan demensiya bilan bog‘liq degan fikrga olib keladi. Ammo ETda shikastlanadigan ekstrapiramidal tizim to‘qimalarida Levi tanachalari topilmadi ^[10].

Boshqa bir tadqiqot natijalari miyachada ko‘p miqdorda glial hujayralar va «torpedlar» (Purkine hujayralari aksonining urchuqsimon kengaymalari) borligini ko‘rsatdi. ET bilan og‘rigan bemorlarda ular nazorat guruhiga nisbatan 10 baravar ko‘p bo‘lgan^[11].

Oilaviy va toksik (ekologik) ET rivojlanish mexanizmi bir-biridan farq qiladi. Oilaviy ET autosom-dominant tipda nasldan naslga o‘tadi. Toksik sababga ko‘ra genetik mutatsiyaga tashqi muhit omillari sabab bo‘ladi.

Essensial tremorning tasnifi va rivojlanish bosqichlari

Klassik tarzda ET xavfsiz kechadi. Biroq, u rivojlanib borishi va ba’zi hollarda funksional nogironlikka olib kelishi mumkin, bunda odam tugmalarni taqish yoki pardoz qilish kabi odatiy harakatlarni bajara olmaydi.

O‘tmishda ET monosimptomli idiopatik nevrologik buzilish deb hisoblangan, ya’ni titroq bu patologiyaning yagona ko‘rinishi deb atalgan. Hozirda turli alomatlar bilan kechuvchi tremorning bir necha turlari ma’lum.

IPMDS ekspertlari 2018-yilda ET va essensial tremor plyusni (ET-plyus) ajratib ko‘rsatishgan. ET-plyus – bu noaniq ahamiyatga ega bo‘lgan qo‘shimcha nevrologik belgilar bilan birga keladigan tremor, masalan, yurishning chayqalishi, buning natijasida bemor bir chiziqda yura olmaydi, boshning doimiy yengil egilishi, xotiraning pasayishi, yuz ifodasining yomonlashishi, «tishli g‘ildirak» fenomeni (tirsakni bukish va yozishda mushaklar tonusining oshishi), axerokinez (yurish paytida qo‘llarning hamkorlikdagi harakatlarining yo‘qligi). Tinch holatdagi titroq bilan kechadigan ET ham shular jumlasiga kiradi ^[12].

Etiologiyasiga ko‘ra ETni genetik (oilaviy) va sporadik (tasodifiy) shakllarga ajratish mumkin.

ET erta (24 yoshgacha) va kechroq boshlanishi (46 yoshdan boshlab) mumkin. Odatda, birinchi holatda gap oilaviy shakl haqida, ikkinchisida esa sporadik shakl haqida boradi. Tremorning ifodalanishi ikkala guruhda ham taqqoslanadi. Biroq, erta boshlangan bemorlarda titroqning alkogolga sezgirligi qayd etiladi, kech boshlanganida esa kasallik sezilarli darajada tezroq rivojlanadi ^[24][25].

Ilgari tasnifdan tashqari ETning quyidagi variantlari ajratib ko‘rsatilar edi:

• birlamchi ortostatik tremor – oyoq va tananing titrashi;
• bosh, ovoz boylamlari yoki tilning izolyatsiyalangan tremori;
• kineziospetsifik titroq – titroq o‘ziga xos harakatlar jarayonida paydo bo‘ladi, masalan, musiqa asbobini chalish paytida, xuddi shu mushaklarni o‘z ichiga olgan boshqa harakatlarda titroq yo‘q ^[13].

Hozir bu holatlar essensial tremorga kiritilmaydi, balki mustaqil kasallik sifatida qaraladi ^[1].

Kasallikning og‘irligini baholash uchun essensial tremorning ifodalanganlik shkalasi qo‘llaniladi:

• 0 ball – yo‘q;
• 1 ball – yengil (bilinmas) tremor;
• 2 ball – o‘rtacha, ehtimol nogironlikka olib kelmaydigan tremor (amplitudasi 2 sm dan kam);
• 3 ball – sezilarli, ehtimol qisman nogironlikni keltirib chiqaruvchi tremor (amplituda – 2-4 sm);
• 4 ball – kuchli, qo‘pol, nogironlik tremori (amplitudasi 4 sm dan ortiq) ^[18].

Essensial tremorning asoratlari

Essensial tremor hayot uchun xavfli emas, lekin ko‘pincha alomatlar vaqt o‘tishi bilan kuchayib boradi. Agar titroq kuchayib ketsa, bemor piyola yoki stakanni to‘kmasdan ushlab turishi, makiyaj qilishi yoki soqolini olishi, aniq yozishi, aniq va baland ovozda gapirishi (agar ovoz apparati yoki tilga ta’sir qilsa) qiyin bo‘lishi mumkin^[22].

Xavotir va depressiya ETning motor bo‘lmagan ko‘rinishlari hisoblanadi, ammo ularning tremor bilan qanday bog‘liqligi hali aniq ma’lum emas. Tadqiqotlarga ko‘ra, tashvish va depressiya tananing kasallikka javobi ham, ETning birinchi belgilari ham bo‘lishi mumkin^[26]. Ammo har qanday holatda ham ular asorat hisoblanmaydi.

Essensial tremor diagnostikasi

Essensial tremor diagnostikasi kasallik tarixi, oilaviy anamnez va simptomlarni o‘rganish, shuningdek, tibbiy ko‘rikdan o‘tkazishni o‘z ichiga oladi.

Shuni yodda tutish kerakki, ET klinik tashxis hisoblanadi va hech qanday instrumental va labarotor tadqiqotlar tashxisni tasdiqlay yoki rad eta olmaydi. Shuning uchun diagnostika ko‘pincha shunga o‘xshash alomatlarni keltirib chiqarishi mumkin bo‘lgan boshqa holatlarni istisno qilishdan iborat^[21].

Shifokor qabulda quyidagilarni so‘rashi mumkin:

• qanday vaziyatlarda (tinch holatda, harakatlanayotganda, narsalarni ushlab turganda yoki ma’lum harakatlar paytida) titrash paydo bo‘ladi;
• titroq boshlanganda;
• tananing qaysi qismlari titraydi va titroq tana bo‘ylab qanday tartibda tarqaladi;
• alkogol titroqqa ta’sir qiladimi;
• yondosh kasalliklar yoki muammolar (shu jumladan aniqlanmaganlari) mavjudmi;
• bemor surunkali kasalliklar bo‘yicha davolanganmi.

Davolashning to‘g‘ri taktikasini aniqlash uchun shifokor oldingi tremor terapiyasiga tananing qanday munosabatda bo‘lganini tushunishi muhimdir. Natijaga qarab, bemor operatsiyaga yuborilishi mumkin.

Operatsiya uchun bemorlarni tanlash va davolash samaradorligini baholash uchun tremorni klinik baholash shkalasi (Clinical rating scale for tremor, CRST), shuningdek, essensial tremor bilan og‘rigan bemorlarda hayot sifatini baholash so‘rovnomasi (Quality of Life in Essential Tremor Questionnaire, QUEST) tez-tez qo‘llaniladi.

Qaltirash bemorga qanchalik xalaqit berayotganini aniqlash muhim. Agar bemorda kasallikning yengil shakli bo‘lsa, mutaxassis kuzatuv va kognitiv xulq-atvor terapiyasi taktikasiga amal qiladi.

Differensial diagnostika

Qaltirash asab tizimining turli kasalliklari, shuningdek, boshqa tana kasalliklari va zaharlanishlarning tez-tez uchraydigan alomatidir. Shuning uchun ETni boshqa patologiyalardan farqlash muhim:

• Parkinson kasalliklari (ayniqsa kasallikning dastlabki bosqichlarida) – bu holda tremor odatda tinch holatda paydo bo‘ladi va harakatning boshida deyarli to‘liq o‘tib ketadi, ammo har doim ham bunday bo‘lavermaydi. Qaltirashdan tashqari, Parkinson kasalligi akinetik-rigid sindrom bilan tavsiflanadi: bemorning harakatlari sekinlashgan, qotib qolgan, mushak tonusi oshgan. Parkinson kasalligi bilan og‘rigan odamlar yozuvida harflar ko‘pincha mayda bo‘lib, jumla oxirida kichrayib qoladi. ET kasalligida yozuv yirik, titroq, burchakli bo‘lib, harflar bir-biriga bog‘lanmaydi ^[13].
• Gepatolentikulyar degeneratsiya yoki Vilson kasalligi – Konovalov kasalligi , – shuningdek, titroq, distoniya va akinetik-rigid sindrom bilan namoyon bo‘ladi. Shuning uchun bunday alomatlari bo‘lgan 50 yoshgacha bo‘lgan barcha bemorlar VKKni istisno qiladigan tekshiruvdan o‘tishlari kerak. Bunday tadqiqotlarga qon zardobida seruloplazmin va erkin misni aniqlash, siydik bilan misning kunlik chiqarilishi, shuningdek, tirqishli lampa yordamida Kayzer halqasini aniqlash kiradi.

• Distonik buzilishlar, xususan, servikal distoniya – bo‘yin mushaklarining patologik zo‘riqishi natijasida yuzaga keladigan noto‘g‘ri bosh holati. So‘nggi tavsiyalarga ko‘ra, izolyatsiyalangan bosh tremori ETni istisno qilish mezoni hisoblanadi. Bundan tashqari, distoniyada tremor kamdan-kam hollarda yagona alomat bo‘lib qoladi. Ko‘pincha unga qo‘llar, oyoqlar va boshning patologik, g‘ayrioddiy holatlari qo‘shiladi, shuningdek, harakat formulasi o‘zgaradi: ular bir xil va takrorlanadigan bo‘lib qoladi^[1][13].
• Kuchaygan fiziologik titroq (KFT) – kattaroq amplitudali, ammo avvalgi 8-12 Gs chastotali fiziologik titroq. KFT simptomatik tremor sifatida ko‘rib chiqiladi, uning sababi (gipertireoz, simpatomimik preparatlardan voz kechish va boshqalar) bartaraf etilgandan so‘ng to‘liq o‘tib ketadi. ET dan farqli o‘laroq, KFT davomiyligi odatda 3-yildan kamroq.

Shuningdek, differensial tashxis o‘tkazish zarur:

• temir almashinuvi bilan bog‘liq bo‘lgan genetik sindromlar bilan;
• yuqumli kasalliklar (letargik, bakterial yoki virusli ensefalit, OIV infeksiyasi, sil, zaxm, qizamiq, qorin tifi yoki neyroborrelioz);
• paraneoplastik sindrom (xavfli o‘sma keltirib chiqargan simptomlar);
• endokrin yoki metabolik kasalliklar (jigar va buyrak yetishmovchiligi, gipertireoz, giperparatireoz, gipoglikemiya);
• dori vositalari (sitostatiklar, neyroleptiklar, antidepressantlar, valproatlar, Karbamazepin, Lamotridjin, Metoklopramid, Tetrabenazin, Amiodaron, Nifedipin, Amlodipin, Tiroksin, Teofillin) ta’sirida;
• psixoaktiv preparatlar (kofein, kokain, nikotin, amfetamin) qabul qilish;
• alkogolni to‘xtatish va benzodiazepinlardan voz kechish sindromi;
• toksinlar (simob, qo‘rg‘oshin, marganes, mishyak, sianid, DDT, uglerod oksidi, naftalin) ta’sirida;
• affektiv buzilishlar (kayfiyatning buzilishi) ^[15].

Kasallik tarixi va qabul qilingan dori-darmonlar sinchiklab o‘rganilgandan so‘ng, bemorga ikkilamchi sababni istisno qilish uchun laboratoriya testlari va neyrovizualizatsiya tekshiruvi buyurilishi mumkin. Odatda, bunday tekshiruvlar qondagi glyukoza va tireotrop gormon darajasini o‘z ichiga olgan to‘liq biokimyoviy tekshiruvni o‘z ichiga oladi. MRT yoki boshqa turdagi tadqiqotlar (masalan, qalqonsimon bezning ultratovush tekshiruvi) yordamida bosh miyani vizualizatsiya qilish boshqa kasalliklarga xos bo‘lgan atipik ko‘rinishlar yoki hamroh alomatlar bo‘lgan bemorlarga buyuriladi ^[4].

Essensial tremorni davolash

ETni maqsadli davolash mavjud emas, terapiyaning barcha ma’lum turlari faqat simptomlarni bartaraf etishga imkon beradi.

Yengil va o‘rtacha darajadagi titroqdan ba’zi dorilardan voz kechgandan so‘ng xalos bo‘lish mumkin (masalan, agar bemor ba’zi antidepressantlar, epilepsiyaga qarshi vositalar yoki ingalyatorlarni qabul qilgan bo‘lsa). Yetarlicha uxlash, kofein va energetik ichimliklarni istisno qilish ham titroqning og‘irligini kamaytirishi mumkin.

Ko‘pincha mutaxassislar mehnat terapiyasi, logopediya va psixoterapiyaga murojaat qilishadi. Masalan, vokal tremorda logopediya medikamentoz terapiyaga nisbatan ancha samaralidir.

Yuz, bosh va iyak titrog‘ida bemorlar ko‘pincha o‘zlaridan uyala boshlaydilar va odamlardan qochishga, muloqotni minimallashtirishga harakat qiladilar. Ularga psixoterapiya o‘zini yaxshi his qilish va ruhiy salomatlikni yaxshilashga yordam beradi. U psixologik terapiyaning turli xillarini o‘z ichiga oladi, ulardan eng mashhuri kognitiv xulq-atvor terapiyasidir. Bunday holda, shifokor nafaqat bemor bilan ishlaydi, balki uning tanishlari va g‘amxo‘r qarindoshlarini ham jarayonga jalb qiladi.

Dori-darmon bilan davolash

Kasallik og‘irroq kechganda bemorga birinchi navbatda propranolol, primidon, topiramat buyuriladi. Bu preparatlar 50-70% hollarda samarali bo‘lib, tremor og‘irligini 50-60% ga kamaytiradi. Biroq, ularni ehtiyotkorlik bilan, shifokorning barcha tavsiyalariga rioya qilgan holda qabul qilish kerak, chunki preparatlar nojo‘ya ta’sirlarni keltirib chiqaradi: pulsning siyraklashishi, qon bosimining pasayishi, uyquchanlik, buyrak toshlarining shakllanishi, homiladorlarda embrion rivojlanishining buzilishi. Ushbu xavflarni hisobga olgan holda preparat tanlanadi. Yoshroq bemorlar va doimiy bo‘lmagan davolanish uchun propranolol afzalroq, primidonni esa keksa odamlar osonroq qabul qiladilar. Topiramatni siydik-tosh kasalligi bilan og‘rigan bemorlarga, homilador yoki tug‘ish yoshidagi saqlanmaydigan ayollarga qo‘llash mumkin emas, chunki ular homilador bo‘lib qolishi mumkin.

Potensial foydali ikkinchi qator preparatlari Alprazolam va A turdagi botulizm toksinidir. Uchinchi qatorning boshqa preparatlari, masalan, Klonazepam, Pregabalin va boshqa beta-blokatorlar ham ETni davolashda qo‘llanilishi mumkin, ammo ularning samaradorligi isbotlanmagan va ularni qo‘llash nojo‘ya ta’sirlar bilan bog‘liq ^[1].

Jarrohlik yo‘li bilan davolash

Nogironlikka olib keladigan titroq, dori-darmonlarga chidamlilik yoki nojo‘ya ta’sirlar xavfi juda yuqori bo‘lsa, jarrohlik davolash usullarini ko‘rib chiqish mumkin:

• neyromodulyatsiya – miyaning chuqur stimulyatsiyasi (DBS);
• radiochastotali yoki radioxirurgik talamotomiya – talamusning ma’lum qismlarini yo‘q qilish;
• magnit-rezonans tomografiya (MR-FUZ) nazorati ostida fokuslangan ultratovush bilan talamokomiya.

Rossiyada sanab o‘tilgan barcha operatsiyalar o‘tkazilmoqda. Har bir usul o‘zining ko‘rsatma va qarshi ko‘rsatmalariga ega ^[15].

Hozirgi kunga qadar tremor odatda DBS yordamida davolanadi: impulsli elektr toki miyaning ma’lum qismlariga elektr impulslari generatoriga ulangan elektrodlardan iborat implantatsiya qilingan tizim yordamida ta’sir qiladi. Operatsiya mahalliy yoki umumiy og‘riqsizlantirish ostida bajariladi. Manipulyatsiya paytida jarroh trepanatsion teshiklarni parmalaydi, ular orqali talamus sohasiga elektrodlar o‘rnatiladi. Elektrodlar bosh suyagiga mahkamlanadi va ularni o‘mrov suyagi sohasiga teri ostiga o‘rnatiladigan stimulyator bilan bog‘laydi.

Bu eng samarali, xavfsiz va ikki tomonlama davolash uchun tasdiqlangan yagona usul, ammo u ham kamchiliklardan xoli emas. Bunday operatsiyaning asoratlari orasida miya ichiga qon quyilishi, infeksiyalar, shuningdek, elektrodlarning siljishi va sinishi ajralib turadi. Jami asoratlar taxminan 10% hollarda yuzaga keladi. Neyromodulyatsiyaning o‘zi nutq, yutish va muvofiqlashtirishning buzilishiga, qo‘l va oyoqlarda zaiflikka olib kelishi mumkin, ammo ularni asbobni o‘chirish yoki kasallik davomida o‘zgartirish mumkin bo‘lgan stimulyatsiya parametrlarini qayta sozlash orqali bartaraf etish mumkin. Davolashning ta’siri darhol boshlanadi. Tremor bir tomonlama davolashda 60-75% hollarda, ikki tomonlama davolashda 75% hollarda to‘xtaydi. Hayot sifati ko‘rsatkichlarining 56-82% ga yaxshilanishi qayd etildi^[16].

Bajarilish texnikasi bo‘yicha shunga o‘xshash radiochastotali talamotomiya (RCHT): mahalliy og‘riqsizlantirish ostida bosh suyagi trepanatsiya qilinadi, elektrod talamusning ventrolateral yadrosi sohasiga o‘tkaziladi va hujayralarni o‘ldiradigan haroratgacha qizdiriladi. Turli tadqiqotlar ma’lumotlariga ko‘ra, operatsiyadan keyin tremor 49-100% bemorlarda to‘xtaydi, kechki davrda bemorlarning bir qismida past intensivlikdagi tremor qaytadi. O‘rtacha 74-90% bemorlarda keyinchalik tremor aniqlanmaydi [1].

Boshqa operatsiyalarda bo‘lgani kabi, RCHT holatlarining bir qismida asoratlar paydo bo‘ladi: nutq, yutish va muvofiqlashtirishning buzilishi, qo‘l va oyoqlarda zaiflik (parez), shuningdek, kognitiv buzilishlar. 30% hollarda bu asoratlar vaqtinchalik bo‘lib, bir yilgacha davom etadi, 6% hollarda esa doimiy bo‘lib qoladi. Operatsiya vaqtida miyaga anchagina qon quyilishi ham mumkin. RCHT miyaning faqat bir yarmida o‘tkaziladi. Uni bemor chapaqay yoki o‘naqayligiga qarab yoki qaysi tomondagi titroq kuchliroq bo‘lishiga qarab tanlaydi.

Qonsiz operatsiyalarga (terini kesmasdan va bosh suyagini trepanatsiya qilmasdan) radioxirurgiya (GNT) va fokuslangan ultratovush (MR-FUT) yordamida talamokomiyalar kiradi.

GNT paytida bemorning boshiga mahalliy og‘riqsizlantirish ostida stereotaksik ramka qo‘yiladi. Maxsus asbob yordamida talamus zonasi 130-152 Gr dozada nurlantiriladi va shu yo‘l bilan hujayralar halok bo‘ladi. Operatsiyaning o‘ziga xos xususiyati nurlanishning kechiktirilgan ta’siri bo‘lib, u o‘rtacha 4 oydan keyin paydo bo‘ladi. Turli ma’lumotlarga ko‘ra, o‘rtacha 48-63% hollarda titroq yo‘qoladi.

GNTdagi asoratlar boshqa talamokomiyalardagi asoratlarga o‘xshash bo‘lib, bemorlarning 6,5 foizida rivojlanadi. Bir tomonlama GNT o‘tkazilgan bemorlar jiddiy nojo‘ya ta’sirlar haqida xabar bermadilar. Biroq, ikki tomonlama GNTdan keyin jiddiy asoratlar, jumladan koma va o‘lim holati haqida ma’lumotlar mavjud.

MR-FUZ muolajasi paytida bemorning boshi qirib tashlanadi, mahalliy og‘riqsizlantirish ostida ultratovush datchigiga ulangan stereotaksik ramka mahkamlanadi va bemor MRT apparatiga joylashtiriladi. Ultratovush to‘lqinlari tanlangan sohada miya to‘qimalarining haroratini 55-63 °C gacha ko‘taradi, buning natijasida to‘qimalar parchalanadi. Magnit-rezonansli termometriya operatsiya jarayonini nazorat qilishga yordam beradi. Bemor manipulyatsiya paytida uyg‘oq bo‘lganligi sababli, shifokor titroqni to‘g‘ridan-to‘g‘ri davolash paytida aniqlay oladi. Operatsiya davomida bemorlarning 35-75% da, kechiktirilgan davrda esa 56% da titroq to‘xtaydi^[16].

Operatsiya paytidagi asoratlar 93% hollarda (qo‘l va oyoqlarda uvishish) tasvirlangan, uzoq muddatli davrda asoratlar 4% hollarda paydo bo‘ladi. Odatda, bu qo‘l va oyoqlarda uvishish hissi. Hozirda MR-FUZ faqat bir tomonlama davolash uchun tasdiqlangan, ikki tomonlama MR-FUZning xavfsizligi va samaradorligi bo‘yicha tadqiqotlar davom etmoqda [1].

Prognoz. Profilaktika

Aksariyat hollarda ET asta-sekin zo‘rayib boruvchi kasallik bo‘lib, qo‘llardagi tremor asta-sekin tananing boshqa qismlariga tarqaladi va uning intensivligi kuchayadi. Bemorlarning aksariyati bu holatni hech qanday dori-darmonsiz yengib o‘tadi.

Qaltirashning rivojlanish tezligi va tananing boshqa qismlarining jalb qilinishi har kimda har xil. Ammo kasallik uzoq davom etsa ham, har doim ham kasallikning og‘ir bosqichi rivojlanmaydi.

Essensial tremor bilan og‘rigan bemorlarning atigi 6 foizi tibbiy yordamga murojaat qiladi, bunday holatlarning 30 foizida tremor nogironlikni keltirib chiqaradi.

Essensial tremor profilaktikasi

ETning maqsadli profilaktikasi ishlab chiqilmagan. Umumiy tavsiyalarga sog‘lom turmush tarzi, mehnat rejimiga rioya qilish, spirtli ichimliklar va stimulyatorlardan voz kechishni kiritish mumkin.

ET tashxisining o‘zi nogironlikni belgilash uchun so‘zsiz asos bo‘la olmaydi. Bemor faqat tibbiy-ijtimoiy ekspertiza byurosida o‘zini ko‘rikdan o‘tkazish natijalari bo‘yicha rasmiy xulosa olishi mumkin.

Essensial tremorning og‘irligiga qarab, bemorga A, B, B-4 yoki D harbiy xizmatga yaroqlilik toifasi berilishi mumkin.

Manbalar

1. Bhatia K. P., Bain P., Bajaj N. еt al. Consensus Statement on the classification of tremors. from the task force on tremor of the International Parkinson and Movement Disorder Society // Mov Disord. — 2018. — № 1. — Р. 75–87.havola
2. Louis E. D., McCreary M. How Common is Essential Tremor? Update on the Worldwide Prevalence of Essential Tremor // Tremor and Other Hyperkinetic Movements. — 2021. — № 1. — Р. 1–14. havola
3. Sepúlveda S., Fasano A. Essential tremor: New advances // Clin Park Relat Disord. — 2019. — Vol. 3. havola
4. Abboud H., Ahmed A., Fernandez H. H. Essential tremor: choosing the right management plan for your patient // Cleve Clin J Med. — 2011. — № 12. — Р. 821–828.havola
5. Lenka A., Louis E. D. Do We Belittle Essential Tremor by Calling It a Syndrome Rather Than a Disease? Yes // Front Neurol. — 2020. — Vol. 11.havola
6. Муружева З. М., Карпенко М. Н., Клименко В. М. Гетерогенность фармакологического ответа как основа выделения подтипов эссенциального тремора // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. — 2018. — № 1. — С. 54–59.
7. Schnitzler A., Gross J. Normal and pathological oscillatory communication in the brain // Nat Rev Neurosci. — 2005. — № 4. — Р. 285–296.havola
8. Deuschl G., Bain P., Brin M. Consensus statement of the Movement Disorder Society on Tremor. Ad Hoc Scientific Committee // Mov Disord. — 1998. — № 3. — Р. 2–23. havola
9. Говорова Т. Г., Таппахов А. А., Попова Т. Е. Антипина У. Д. Тремор: классификация, клиническая характеристика // Consilium Medicum. — 2018. — № 9. — С. 95–100.
10. Thanvi B., Lo N., Robinson T. Essential tremor-the most common movement disorder in older people // Age Ageing. — 2006. — № 4. — Р. 344–349.havola
11. Васечкин С. В., Левин О. С. Современные подходы к диагностике и лечению эссенциального тремора // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Спецвыпуски. — 2018. — № 6. — С. 64–72.
12. Lolekha P., Dharmasaroja P., Uransilp N., Sukphulloprat P., Muengtaweepongsa S., Kulkantrakorn K. The differences in clinical characteristics and natural history between essential tremor and essential tremor plus // Sci Rep. — 2022. — № 1. — Р. 7669. havola
13. Иванова-Смоленская Н. А. Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению / под ред. В. Н. Штока, И. А. Ивановой-Смоленской, О. С. Левина. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — С. 273–281.
14. Аснов А. Ю., Соколов А. А., Волгина С. А. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Вильсона — Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация). — СПб.: Литография СПб, 2015. — 60 с.
15. Hopfner F., Deuschl G. Managing Essential Tremor // Neurotherapeutics. — 2020. — № 4. — Р. 1603–1621.havola
16. Dallapiazza R. F., Lee D. J. еt al. Outcomes from stereotactic surgery for essential tremor // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 2019. — № 4. — Р. 474–482. havola
17. Louis E. D., Gerbin M., Galecki M. Essential tremor 10, 20, 30, 40: clinical snapshots of the disease by decade of duration // Eur J Neurol. — 2013. — № 6. — Р. 949–954.havola
18. Труфанов Е. А. Эссенциальный тремор: стандарты диагностики и лечения // East European Journal of Parkinson’s Disease and Movement Disorders. — 2016. — № 1. — С. 3–11.
19. Ибрагимова Р. Э. Современный подход в лечении эссенциального тремора // Международный журнал гуманитарных и естественных наук. — 2021. — № 4–2. — С. 139–142.
20. Albert M., Knoefel J. Clinical Neurology of Aging. — Oxford: Oxford University Press, 2011. — 641 р.
21. Louis E. D., Broussolle E., Goetz C. G. еt al. Historical underpinnings of the term essential tremor in the late 19th century // Neurology. — 2008. — № 11. — Р. 856–859.havola
22. Essential tremor // Mayo Clinic.— 2023.
23. Попова Т. Е., Говорова Т. Г., Таппахов А. А. и др. Генетика эссенциального тремора: обзор литературы // Доктор.Ру. — 2019. — № 6. — С. 18–22.
24. Louis E. D., Clark L. N., Ottman R. Familial versus Sporadic Essential Tremor: What Patterns Can One Decipher in Age of Onset? // Neuroepidemiology. — 2015. — № 3. — Р. 166–172. havola
25. Hopfner F., Ahlf A., Lorenz D. еt al. Early- and late-onset essential tremor patients represent clinically distinct subgroups // Mov Disord. — 2016. — № 10. — Р. 1560–1566.havola
26. Louis E. D. Non-motor symptoms in essential tremor: A review of the current data and state of the field // Parkinsonism Relat Disord. — 2016. — № 1. — Р. S115–118.havola
27. Шидерова Г. Б., Каримова А. С., Амраева Г. Т. Изменение взглядов на эссенциальный тремор (обзор литературы) // Вестник Казахского Национального медицинского университета. — 2021. — № 4. — С. 290–295.
28. Episode 16: Why do Kayser-Fleischer rings form in the cornea in Wilson disease? // Сurious clinicians [Электронный ресурс]. Дата обращения: 12.05.2023.
29. Иванов П. И., Зубаткина И. С., Бутовская Д. А., Кожокарь Т. И. Радиохирургическое лечение резистентного к медикаментозной терапии тремора при болезни Паркинсона // Нейрохирургия. — 2021. — № 1. — С. 16–25.

.